颅内动脉粥样硬化性狭窄是全球缺血性中风的主要原因。目前指南建议，缺血性中风或短暂性脑缺血发作患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为< 1.8 mmol/L。然而，许多患者在采用标准治疗的情况下仍会出现斑块进展。

佛山市第一人民医院谭泽锋等发表的一项前瞻性单臂研究表明，对于颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，高强度他汀与前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂联合治疗可增强斑块的稳定性以及减轻血管狭窄程度。

该研究入选了36例大脑中动脉M1段或基底动脉动脉粥样硬化性狭窄导致的急中风患者（中位年龄58岁），给予高强度他汀+依洛尤单抗治疗24周。

高分辨率磁共振成像显示，治疗后患者的颅内动脉狭窄程度从75.9%降至了65.3%，最狭窄部位粥样硬化斑块的对比度等级（斑块强化指标，对比度下降1级定义为有效）和对比容积（颅内动脉狭窄相关的血管壁特征评估指标）显著降低，管腔面积从1.03 mm2增至2.08 mm2，但血管壁面积、管壁面积指数或重构指数无明显变化。

进一步分析显示，LDL-C/载脂蛋白B（apoB）比值的降低与对比容积的降低显著相关。

作者指出，高分辨率磁共振成像是一种先进的无创影像学技术，用于评估颅内动脉粥样硬化性狭窄的斑块稳定性。高分辨率磁共振成像显示的强化斑块与中风风险增加相关。

该研究结果说明，颅内动脉粥样硬化性狭窄患者是传统治疗效果有限的高风险群体，高强度他汀联合PCSK9抑制剂治疗可能为这类患者提供更有效稳定斑块和预防中风的策略。但由于该研究为单臂设计，且样本量小，应谨慎解释上述结果。未来需要开展更大规模的随机对照试验来证实这些结果，同时应探索这种联合治疗的长期效果，尤其是在不同的亚组患者中。

作者还指出，该研究强调了apoB、LDL-C、LDL-C/apoB比值在反映斑块稳定性方面的独特作用。该研究观察到，apoB水平降低与关键斑块负荷指标（如对比率、狭窄严重程度比值和对比容积）之间呈负相关，表明单纯降低apoB水平可能不会直接降低斑块负荷。

相反，LDL-C/apoB比值降低和对比容积降低呈正相关，表明LDL-C/apoB比值作为每个LDL-C颗粒平均胆固醇含量的一个指标，对LDL-C颗粒特性的变化更敏感。LDL-C/apoB比值较低通常提示较小、较密的LDL-C颗粒的比例较高，而这些颗粒更易导致动脉粥样化，并与斑块进展相关，表明LDL-C/apoB比值是评估动脉粥样硬化风险和降脂治疗疗效的敏感指标，推荐在临床实践中使用这个指标来改善对心血管风险的预测。

该研究结果进一步表明，PCSK9抑制剂联合高强度他汀可以优化LDL-C颗粒特性，降低apoB含量，从而增强斑块的稳定性。未来应考虑将这些标志物作为降脂试验的关键终点，以更好地评估它们对斑块稳定性的影响。

作者表示，该研究没有发现任何脑出血或其他潜在的临床不良反应的发生，未来应继续观察高强度他汀和PCSK9抑制剂联合治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的长期安全性，特别是在弱势人群中。

来源：Evaluation of Intensive Statins and Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Inhibitors on Intracranial Artery Plaque Stability: A Prospective Single‐Arm Study. J Am Heart Assoc, 17 January 2025

转载： 请标明“中国循环杂志”

本刊所有文章全部免费阅读和下载！